Medicina de precisión y p5, Medicina personalizada, Big Data, Microbioma, Terapia CARD, Método Lean
Somos herederos del conocimiento de quienes nos precedieron y desde esta certeza, los últimos años han tenido dos grandes momentos.
De la primera mitad del siglo XIX heredamos la importancia del método anatomoclínico, con el que mediante la observación clínica y la correlación orgánica de signos y síntomas de la enfermedad, se culmina en un diagnóstico.
Durante la segunda mitad del siglo, se priorizó la medicina vinculada al laboratorio, donde incluimos la física, la química y la biología para estudiar las enfermedades. Se incluyeron estudios de anatomía clínica, mediante pruebas de radiografía, ecografía y resonancia nuclear magnética, entre otros, considerando el cuerpo del paciente como una unidad integral.
Toda esta medicina clínica siempre fue y será personalizada, pues establece una relación de confianza del paciente con su médico y la une a la conciencia y el saber de este último.
En los últimos años, los avances de la medicina, apoyada en otras ciencias, han adquirido un ritmo nunca visto. Así, desde que comenzó la ingeniería genética (Watson y Crich descubrieron la estructura del ADN en 1953 y Paul Berg obtuvo la primera molécula de ADN recombinante de un virus en 1971), se fue cambiando el modelo de medicina personalizada basada en los nuevos avances tecnológicos en genética y biología molecular.
Actualmente existe cierta confusión a la hora de definir términos como Medicina de Precisión dirigida por la genética y la Medicina Personalizada que además tiene en cuenta la información personal y social del paciente.
Otro concepto recurrente es el de la Medicina P4 (preventiva, predictiva, participativa y personalizada), a la que deberíamos añadir otra P, y denominarla P5, de poblacional. Hay quien afirma (Dr. Julio Mayos) que nuestro “código postal” es más importante que el genético a la hora de determinar nuestra expectativa de vida y las enfermedades que desarrollamos.
Es esta medicina P4 o P5 la que creemos que va a ser la medicina del futuro, sin embargo recordamos aquí a Marañon cuando decía: “las rayas fronterizas del saber, por muy lejos que se eleven, tendrán siempre delante un infinito mundo de misterio”.
Esta nueva personalización del ejercicio de la medicina, basada en el conocimiento de nuestro perfil genético que nos da información sobre el riesgo de padecer ciertas enfermedades, así como de nuestra capacidad de respuesta a los posibles tratamientos, debe ir unida a otros conocimientos; así, necesitamos almacenar cantidades masivas de datos, Big Data, para utilizarlos en mejorar nuestra comprensión de cada individuo y de la población en que se desenvuelve, y nos lleva a su vez a denominarlo Microbioma, que usa esos datos para estratificar a los pacientes a través de la identificación de micromarcadores de riesgo y poder establecer estrategias terapéuticas más personalizadas.
Sin embargo, hay que señalar que no se ha conseguido un microbioma normalizado, puesto que cambia y evoluciona a lo largo de la vida de un individuo según factores como: la edad, la dieta, el estado de salud, los factores medio-ambientales y los tratamientos previos.
También el Big-data está limitado por la falta de estudios suficientemente globales, como por otras consideraciones legales, éticas y de mentalidad de los ciudadanos.
El médico debe entender a su población, saber lo que le pasa y comprender lo que quiere, al mismo tiempo que fomenta la participación para que tome decisiones dentro de este sistema.
Pero a su vez estas nuevas tecnologías invaden la privacidad y le dice al individuo lo que debe hacer. ¿Cómo conseguimos esto con una sociedad a la que no gusta que se metan en su intimidad? ¿Cómo conciliamos una sociedad progresivamente más individualista, con una mayor conciencia social? Esto es algo que debemos estudiar antes de construir este nuevo sistema de atención para la salud de las personas y de las poblaciones.
Algunos de los nuevos tratamientos funcionan ya en el S.N.S.; tenemos el ejemplo de las terapias CAR: basadas en terapia génicas, celulares e ingenierías de tejidos, que el Ministerio de Sanidad ha puesto en marcha, a través de centros de referencia hospitalaria que deberían establecerse antes del 15 de marzo de 2019, para comenzar a funcionar con este tipo de terapias médicas avanzadas.
Estas nuevas tecnologías están afectando mucho a la investigación y a la gestión del conocimiento médico, y requerirán acuerdos y consensos para ver como se aplican en la realidad.
Sin embargo, vemos que la organización de los sistemas sanitarios está orientada a la producción de servicios, lo que tiene la ventaja de que nos permite ver más pacientes, pero no hay mucho tiempo para dialogar. Pero es la propia tecnología la que nos puede resolver esta situación, siempre que la encarguemos de resolver las cosas que añaden poco valor y consumen mucho tiempo.
En este sentido debería aplicarse en todo el sistema el método Lean que nos permite eliminar todo lo superfluo, que aporte poco valor, preguntándonos continuamente porque hacemos cada actuación, ver si merece la pena y reflexionando como se puede mejorar.
Los estudios de los analistas de este método refieren que en las empresas el 50% del trabajo no tiene valor añadido, el 30% son actividades necesarias, pero sin valor y solo el 20% aportan valor añadido. También nos permite detectar problemas básicos sin valor, estudiar la variabilidad de los procesos y eliminar los “cuellos de botella”.
Los profesionales sanitarios actualmente estamos mas interesados en la ciencia médica que en la medicina, y esto dentro de un módulo de producción industrial de servicios sanitarios. Nuestra mentalidad es lo primero que deberemos de cambiar para poder incorporar estas nuevas tecnologías y explicárselas a los pacientes.
En los próximos años se prevé una profunda crisis del Sistema Sanitario, pero no solo por los recursos económicos si no por diferentes formas de entender la vida. Podemos vivir más, pero ¿cómo y a quien se aplicarán los nuevos conocimientos?
Otros problemas que tendremos que resolver son los legales. El conocimiento muchas veces avanza rompiendo reglas y la legislación tiene que garantizar los derechos de los ciudadanos. Los datos genéticos procesados son especialmente sensibles y pueden ser de aplicación para otras empresas no sanitarias y a día de hoy no hay ningún sistema de protección cien por cien seguro.
También se plantean problemas económicos, cómo cuánto nos va a costar, cuánto nos podemos ahorrar en un futuro, y cuánto está la sociedad dispuesta a pagar por ello. Igualmente los temas éticos que preocupan mucho a las sociedades occidentales, hay otras zonas orientales que apenas les preocupan, ¿Se van a crear diferencias globales entre países y zonas geográficas según sus características geopolíticas?
Queremos tener una sanidad universal a un precio razonable y podemos decir que casi la tenemos, pero ¿es solo eso lo que queremos o vamos a añadirle más valor?
Para que se produzcan estos cambios tenemos que hacer primero las preguntas correctas y a tenor de las respuestas cambiar nuestra manera de pensar, saber cuales serán nuestros objetivos y trabajar para conseguirlos.
Rodrigo Martín Hernández
Presidente del Colegio de Médicos de S/C de Tenerife